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临床医学人性化的可能途径

     时间:2013-07-22  来源:本站原创

几天前,吴孟超、钟南山等十一名医学专家联名签署了《促进临床医学人性化的十点倡议》。倡议言简意赅,涉及病人利益、全人医疗、低成本服务、沟通、社会支持、道德伦理规范、人文素质等关键词。其中也呼吁谨慎使用高新技术,力避过度诊疗,不仅关心病,更要关心病人,还提出营造医学科学与医学人文结合平台的四点意见。倡议的大多数内容其实已散见于各类规范医德医风的文件中,但大多说教意味过重,执行情况也常让人难以满意。这次的倡议书针对医学人文精神消退的状况,集中表达了医学界内部的反思。联名签署倡议书的医学专家均是在各自领域贡献十分突出又兼具深厚人文素养的大家,他们现身说法有一定标杆意义。

近些年来,医疗体制改革卓有成效,老百姓看病难、看病贵的问题得到一定缓解。但公立医院的公益性取向似乎还没完全确立,逐利冲动仍比较强烈,医院“门难进”、医务人员“脸难看”的状况还没有根本改善。的确,在不少医疗活动中,医疗机构和医生将自身利益看得比较重,没有坚守医学的核心价值,大处方、贵处方、过度检查、过度治疗等现象时有发生。由于医学的复杂性,对这些行为很难进行全面监督,最终为此埋单的还是病人。所以,倡议第一条就重提“将病人利益放在首位”,是很有意义的。

把病人利益放在首位,不是空洞的说辞,而是由医学本身的人文属性决定的。医学的目标就是解救人们的疾苦,包括生理和心理的疾苦,任何有碍于这一目标实现或增加病人痛苦和压力的事物,都和医学的初衷背道而驰。患者利益至上的原则理应成为医生心中的“道德律”。一旦将患者利益置于最优先考虑的位置,倡议中提到的低成本、沟通、避免过度治疗等,自然也就有了明确的方向。

促进临床医学人性化,医生是关键。从同一病人身上,医生看到的现象可能并不一致,决断有时也大相径庭。有的医生喜欢“大动干戈”,做大手术,用高精技术,上顶级贵药,这倒不一定是受自身利益推动,而是主观认为这样对患者最好,却对患者的心理状况、经济承受能力等缺乏实质了解。结合这种情况,倡议中第三条“不断完善诊疗技术,尽力减少对机体的损伤和副作用,注意扶植机体自组、自稳、自增的自然力”与第四条“为病人提供适宜和最佳的诊疗服务,谨慎使用高新技术,力避过度诊疗”的意义就凸显出来了。应该承认,绝大多数医务人员心中都有“病人利益至上”的道德律。他们一般会听从内心召唤,做出正确的医疗决策。但现实生活中,还存在多重干扰因素,最突出的,就是现在的医疗制度。

现在的医疗体系,仍是利益导向型的。医院市场化运作痕迹明显,在卫生主管部门对院长的考核、院长对科主任的考核,以及科主任对一线临床医生的考核中,经济指标都占据非常重要的地位。而医院主要根据业务收入确定可分配总额,内部分配也主要以科室业务收入为依据。在这一指挥棒下,医生有时只好违背良心指引,瞄准病人的钱包。

医疗要回归公益,医生收入就要与相关检查,所开具和使用的药品、器械等脱钩,同时要强化医生收入与医疗治疗、服务质量的关系。如果某位医生进行的检查以及开具和使用的药品、器械最少,而治疗效果最好,则他应成为人们称颂的对象,收入也应该最高。现在的医疗制度恰恰没有提供这样的激励机制。

合理的制度鼓励人们求真向善,鼓励人们拥有良好的生活水准。好的医疗制度也应该鼓励医生全身心投入到诊疗和研究活动中,应该奖励医生的善行并给予他们适当的经济和社会地位。医改逐渐进入深水区,这类触及“灵魂”的问题实际上已经提了出来。

本月 日上海市政府召开新闻发布会,表示上海将以“转机制”作为公立医院改革关键,改变按业务收入提成的内部分配方式,建立基于医务人员绩效考核的收入分配方法,将岗位工作量、服务质量、费用控制、患者满意度等作为医务人员收入分配的依据。

首先,应该承认,这一改革的目标是好的。如果能成功,将扭转医疗机构的逐利趋向,减少全社会的医疗成本。但这一改革不能以牺牲医务人员的利益为代价。提高医务人员收入所增加的成本,完全可以从减少的那部分医疗成本中支出,这样就形成多赢的格局。上海医改的破冰之旅才刚起步,对此不能太过心急。有医院院长坦言,这样的改革措施听上去十分美好,但要落到实处,还有很长的路要走。比如:岗位工作量的换算,很难做到完美的公平,急诊医生、儿科医生、外科医生、放射科医生、病理科医生之间的工作难以画等号,换算系数如何确定?服务质量、患者满意度的指标更难以量化,如何把它折成医生收入?费用控制是数字化的,看上去有据可查,可病人情况千差万别,怎能轻易一刀切?另外,医生收入应有正常的增长机制,如果业务量下降,有没有保障收入的措施?对医生工作质量的评价,短时间内难于找到最优办法。希望借改革的东风,这方面能有所作为。

医学是一门充满人性的科学,要使医学回归人文,促进临床医学人性化,一方面在于医者人文精神的回归,另一方面,医疗体制的重新建构也是必须的。

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